南宁市医疗保障局中共南宁市委员会金融委员会办公室关于遴选南宁市普惠型商业补充医疗保险项目保险方案的公告

各有关商业保险机构：

为建立完善我市多层次医疗保障体系，满足群众在基本医疗保险等保障基础上多元化、多层次的医疗保障需求，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出的改革发展目标，市医保局、市委金融办拟启动新一期**市普惠型商业补充医疗保险项目（推广名“惠邕保”，下同），现面向全市各有关商业保险主体征集“惠邕保”保险方案（以下简称承保方案）。现就遴选有关事项公告如下：

一、“惠邕保”保险方案以《关于促进我市基本医疗保险与商业健**险融合发展进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》（南医保发〔2021〕75号）指导范围进行拟订，各商业保险机构自愿提出具体方案，申请参与保险方案遴选。

二、市医保局、市委金融办等部门根据申报的保险方案及材料，按照相关评分标准组织遴选，择优确定全市统一的保险方案。

三、遴选方式。

（一）报名

1.报名条件

有关****点击查看服务社会医疗保障事业，自愿参与保险方案设计，应同时满足以下条件：

（1）应由****点击查看总局批准在中华人民**国境内设立和营业，依法持有****点击查看总局颁发的《保险许可证》的商业保险机构，具有统一社会信用代码的营业执照，各类证件齐全（提供保险许可证及营业执照、法定代表人身份证明等证明文件复印件）；

（2****点击查看公司在**范围内具有普惠型商业健**险产品研发、销售及服务等市场运作经验；参加本次遴选前3年内在**保或同类产品的经营活动中未发生重大违约事件或重大违法违规记录（提供书面声明原件）；

（3）参加本次遴选的商业保险机构不得存在如下情形：被责令停产停业、暂扣或者吊销许可证、暂扣或者吊销执照；进入清算程序，或被宣告破产，或其他丧失履约能力的情形；被市场监督管理行政部门在**企业信用信息公示系统中列入严重违法失信企业名单；****点击查看法院在“信用中国”网站（www.****点击查看.cn）列入失信被执行人名单。

（4****点击查看公司授权其地市级分支机构参与遴选，****点击查看公司书面授权，授权书须明确具体授权事项。

2.报名办法

自公告印发之日起，各有关商业保险机构对照报名条件要求，全面、客观、准确地填写《参与**市2025年-2027年“惠邕保”商业补充医疗保险产品保险方案遴选活动报名表》（附件1），最晚于2025年2月28日（星期五）下午下班前将纸质版原件径送****点击查看待遇保障科，逾期不再受理。

（二）提交方案

1.符合条件并取得报名回执的商业保险机构可结合自身意愿及服务能力的实际，采取多家承保机构联合1家具有互联网保险资质的第三方服务平台机构组成共保体的方式，根据《**市“惠邕保”方案设计指引框架》（附件2）相关要求作出响应，自行明确1-2家承保机构作为主承保机构，并在规定时间内提出联合承保方案。

2.提交方案材料的时间为2025年3月5日上午8:30至9:30，各有关商业保险机构可以共保体为单位，在规定的时间内将方案材料密封后提交至****点击查看715会议室，逾期不再受理。

3.方案材料分为A包和B包，其中：A包内放置方案材料包括承保方案及有关佐证材料（不限于：相关承保数据、相关赔付数据等），一式五份；B包内放置方案材料包****点击查看公司书面授权、承诺书及承办经验承诺审查材料（不限于：商保公司投入销售人力、商保公司专业运营团队实力、商保公司分支机构、商保公司承办经验等），一式两份，报名回执原件。

（三）遴选规则

本次遴选通过综合评价结合协商谈判的方式确定**市2025年“惠邕保”保险方案。

1.遴选小组于2025年3月5日上午9:40统一拆封有关共保体提交的密封材料A包，按照《**市“惠邕保”保险方案遴选规则》（附件3）进行评审，在1个工作日内完成评审，确定1个最优方案，并在方案确定后的 2个工作日内，通过书面通知等方式向中选方案的提出机构提出改进方案的详细意见。

2.市医保局、****点击查看机关党总支对方案递交、方案遴选、公示等工作全程监督。

3.方案遴****点击查看小组成员签字确认后，报**市发展普惠型****点击查看领导小组审定。审定无误后，方可拆封密封材料B包，确定中选方案的提出机构。由中选机构组织符合报名条件的商业保险机构组成共保体。

（四）结果公示

遴选结果在****点击查看门户网站挂网公示，公示期为3个工作日。参与遴选的商业保险机构及其他利害关系人对遴选结果有异议的，应当在公示期间提出。公示期间未收到异议或收到异议后经核查不影响结果的，确定中选保险方案及方案提出单位名单。

监督举报电话：0771-****点击查看895。

三、遴选结果的运用

为确保有关承保方案科学合理、适应实际，公示期结束后，市医保局将组织中选保险方案的提出单位对保险方案作进一步研讨，完善修正后由商业保险机构****点击查看管理部门备案并予以发布。本次保险方案有效期限为3年。

****点击查看医疗保障局负责解释。未尽事宜，可联系****点击查看待遇保障科（联系人：黄臻，电话：0771-****点击查看916，地址：**市明秀西路108号7楼708室）。

附件：1.参与**市“惠邕保”商业补充医疗保险产品承保方案遴选活动报名表

2.**市“惠邕保”方案设计指引框架

3.**市“惠邕保”承保方案遴选规则

****点击查看 ****点击查看委员会****点击查看办公室

2025年2月26日

（此件公开发布）

附件2

**市“惠邕保”方案设计指引框架

一、总体要求

（一）坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大，二十届二中、三中全会及中央经济工作会议精神，锚定医疗保障“奋力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的根本目的，坚定不移推进深化医疗保障制度改革，完善基本医保三重保障制度梯次减负功能，推动商业健**险与基本医保差异化发展，推进慈善等其他保障力量发展，顺应人民群众医疗保障期待，持续赋能群众健康。

（二）全面理解和准确把握医疗保障在现代经济体系中“落实新发展理念、构建新发展格局、推动实现创新驱动”功能定位和高质量发展要求。积极鼓励、支持和引导保险机构深度融合多层次医疗保障体系建设，充分发挥市场机制作用解决医疗保障问题，为全面建立中国特色医疗保障制度，促进医疗健康产业可持续发展贡献力量。

二、承办管理方式

（一）按照“政府指导、全面覆盖、市场运作”的原则，不断完善“惠邕保”与医疗保障基本制度衔接紧密、优势互补、错位发展，协同降低参保人员患病就医治疗费用支出负担。采用“1+1+1+1+N”的运作模式，即：统一产品、统一价格、统一线上服务平台、统一服务标准、多家商业保险机构共保，承办机构承担保险责任并自负盈亏。

（二）中选保险方****点击查看医保局、市委金融办等单位的指导下进一步完善保险方案，必要时，中选保险方案的提出单位以共保体为单位，向南****点击查看管理中心提交医疗保障数据使用申请（含数据字段模板、测算设备、测算软件及系统环境要求等），经审核无误后，约定现场测算时间，派出精算团队开展现场测算，完善产品定价方案设计及精算校验。为确保数据安全，每个共保体只能开展一次现场测算，离场后不再返场，具体按医疗保障数据管理相关规定执行。

（三）保险方案最终确定后，主承机构负责牵头实施，并结合实际，本着开放**的态度，可在符合报名条件的商业保险机构中吸收优质的商业保险机构加入“共保体”，协商确定“共保体”内各有关主体的责任、权利和义务，签订共保体协议，有关协****点击查看医保局备案；完善产品相关内容及共保体的组织协调等工作；协商确定一家具有互联网保险资质的平台服务机构，辅助开展线上服务系统开发、线下健康管理服务、保险经办服务及宣传推广等事务。

（四）建立健全投保、理赔、风险管理等制度，规范和完善保险服务流程及工作标准；承办机构按照保险合同的约定，承担承保责任，按时、足额收取保费，履行赔付义务等。

（五）承办机构应当配备充足的工作人员，负责开展产品咨询、投保、理赔、投诉处理等各项工作；坚持客观宣传，严禁在推广过程中捆绑与基本医疗保险无关的商业保险或金融产品，合理引导社会预期，引导市民客观判断、理性投保。

（六）“惠邕保”运行期间，按年度向指导单位提交年度运行报告，并按季度报告运行数据。承办机构应在**市发展普惠型****点击查看领导小组的指导下开展**市“惠邕保”业务。

三、保险方案

保险机构提交的方案包括总体服务方案和保险方案。

（一）总体服务方案。包括提出“惠邕保”总体目标、工作计划、参加遴选的保险机构运行机制、难点问题、解决方案、服务热线、宣传方式和提供增值服务等相关内容。

（二）保险方案

1.保障范围。在符合我市基本医疗保险待遇的基础上，从保障住院医疗费用基本医保政策范围内个人自付费用起步，适度保障政策范围外的合理费用；3年期内，逐年调整、丰富保障内涵。

2.适用人群范围。在**市生活、工作的基本医疗保险参保人员，不受年龄、户籍、健康状态、既往病史、职业类型和患病风险限制，均可自愿参保。

3.保险期间。1年1期。承诺有关响应方案遴选中选后，在遴选周期内履行连续3年的承保责任。

4.参保缴费。承办机构根据**市社会经济发展水**基本医疗保障水平，在保险精算平衡的基础上合理确定缴费标准，注重可持续性，方案运行首年保费标准不宜高于200元/人/年。保费由个人负担，**市职工医保参保人员可使用医保个人账户资金为本人及共济对象缴纳“惠邕保”保险费用。

5.保险待遇。分为入门款和升级款。不设置既往病症免责条款和保险待遇等待期，参保人员基本医疗保险待遇有效期内，可享受以下保险待遇：

入门款

1.住院合规医疗费用中，基本医保目录范围内超出基本医疗保险年度最高支付限额费用、医保目录外自费费用，由**市“惠邕保”按规定给予报销：

（1）明确保单年度内起付标准（免赔额），可根据实际情况灵活设定，具体数值控制在合理范围内自行确定；****点击查看医疗机构发生的费用不予赔付（急诊除外），不累计起付标准。

（2）明确报销比例，可根据实际情况灵活设定，具体数值控制在合理范围内自行确定。

（3）提出恰当的保单年度最高支付限额方案。

2.不限于对恶性肿瘤患者住院和门诊特定病种（含生物靶向治疗、免疫治疗、内分泌治疗）使用医保目录范围外特殊药品用药的自费费用，不设既往病症免责条款，提出保障待遇方案。

3.对特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象和认定有效期内的低收入对象提出参保缴费或保障待遇适当倾斜的方案。

升级款

1.住院合规医疗费用（医保目录内费用）经基本医疗保险、城乡居民大病保险或职工大额医疗费用统筹、医疗救助报销后的个人自付部分，**市“惠邕保”按规定给予报销：

（1）明确保单年度内起付标准（免赔额），可根据实际情况灵活设定，具体数值控制在合理范围内自行确定；****点击查看医疗机构发生的费用不予赔付（急诊除外），不累计起付标准。

（2）明确报销比例，可根据实际情况灵活设定，具体数值控制在合理范围内自行确定。

（3）提出恰当的保单年度最高支付限额方案。

2.对特殊病种门诊用药，或本统筹区内罕见病非住院用药费用提出保障待遇方案，不设既往病症免责条款。

3.对**市长期护理保险待遇享受人员提出保障待遇适当倾斜的方案或增值服务。

4.对连续1-3年参保无赔付人员提出差异化的续保政策，如保费减免10%-30%、赠送对应人员专属的增值服务或提高保额等。

5.对连续1年参保人员提出参保费用优惠方案。

6.对企业作为投保人为员工投保的形式，3-5人以上团单提出参保费用优惠方案。

（六）动态调整机制。除医疗保障基本制度政策和医保目录调整原因外，根据“惠邕保”项目相关运行情况，承保期****点击查看医保局、市委金融办审核同意可按年度进行调整。

四、资金管理方案

（一）承办机构对**市“惠邕保”资金单独建账、单独核算、专款专用，建立相关资金管理制度。保费收入及理赔支出须按照商业健**险相关管理规定执行，在协议期所有保单赔付责任完结后，启动清算工作。

（二）**市“惠邕保”业务开展应当以“自负盈亏、保本微利、公益导向”为原则，按照赔付率高于70%、附加费用率控制在25%以内（运行首年开拓宣传期附加费用可略高，但应基本保持逐年下降态势）、盈利水平控制在5%以下等标准进行产品设计及精算测算，并在方案中提出未达标的处理机制。

（三）承办机构应当加强保险精算平衡及成本控制，建立保费和待遇动态调整机制。运行首年内，有关筹资和待遇标准不得进行调整。承办机构可根据**市“惠邕保”运行情况，提出下一年度产品调整方案（如赔付率不足的应提高赔付比例或扩宽保障范围，赔付率过高的对赔付比例或保费水平进行调整），**市发展普惠型****点击查看领导小组做好指导。

五、监督管理方案

（一）承办机构应当接受**市发展普惠型****点击查看领导小组的监督、评估。建立共保体内部的考核机制，明确违约责任及相关处理，保障运行质量。

（二）主动开展**市“惠邕保”产品运行情况的第三方审计，定期将资金筹集、赔付情况、运行成本及保费结余等相关信息和****点击查看医保局、市委金融办报告。

（三）明确共保体成员单位在签订协议期间，因自然灾害（如地震、洪水、台风等）、政府行为（如政策法规重大调整导致无法继续履行协议等）、社会异常事件（如战争、罢工、骚乱等）等不可抗力因素退出的责任和相关处理。

附件3

**市“惠邕保”保险方案遴选规则

一、总体要求

市医保局、市委金融办及金融****点击查看小组，择优选定1个**市“惠邕保”承保方案（以下简称方案），原则上每3年组织一次方案遴选工作。本次遴选不具体针对商业保险机构、互联网保险平台服务机构进行选拔，方案（且资格审查及承诺事项审查无误）经遴选确定后，由中选方案的提出机构组织符合报名条件的商业保险机构共同组成共保体。在资格审查环节中，有关商业保险机构不符合规定条件的，视为不具备承办资格。

二、方案要求

（一）方案内容。方案有关内容不得偏离南医保发〔2021〕75号明确的内涵，围绕《**市“惠邕保”方案设计指引框架》，在有关方案中明确响应的承办管理、保险方案、资金管理、监督管理等方面的规划作出说明，提供充分的测算依据，体现参加遴选的保险机构在运营经验、成本控制、运维能力、营销推广、舆情监测与应对处理能力等方面的优势。方案内容不得出现任何体现商业保险机构或互联网保险平台服务机构的标识或字样，否则将视为无效材料，当即取消遴选资格。

（二）装订要求

1.方案材料的纸质文件均装订正本一份，副本两份，如正本与副本不符，以正本为准，每册文件封面须清晰地标明“正本”或“副本”。

2.封面:封面字体清晰。

3.内页:内页纸张应平整，无折痕、污渍等。

4.装订线:装订线应均匀、牢固，无松动、断裂现象。

5.封口:封口胶带应封紧，无气泡、皱褶等。

6.页码:招标文件内页应标注页码，页码应连续、清晰。

7.目录:招标文件内页应附有目录，目录应清晰、完整。

8.附件:附件应按照招标文件要求进行装订，附件名称应与招标文件中附件名称一致。

9.所有文件均须盖骑缝章。

10.所有盖章位置应盖对应承保机构公章。

参加遴选的保险机构需按上述装订要求提交密封装订的方案材料，应当确保密封材料外部结构完整无破损，封装结构不得出现任何体现商业保险机构或互联网保险平台服务机构的标识或字样，否则将视为无效材料。

密封装订的方案材料内分为A包和B包，其中A包内放置方案材料包括承保方案及有关佐证材料（如：相关承保数据、相关赔付数据等），一式五份；B包内放置方案材料包****点击查看公司书面授权、承诺书及承办经验承诺审查材料（不限于：商保公司投入销售人力、商保公司专业运营团队实力、商保公司分支机构、商保公司承办经验等），一式两份，报名回执原件。

三、方案评审

方案评审采取赋分制。满分为100分，按以下评估要素赋分情况累加计算得出总分，计算精确至小数点后两位，根据方案的得分高低，确定一个最佳方案（总分相同的按保险方案得分进行高低排序确定）。赋分规则如下：

（一）总体服务方案（10分）

1.参加遴选的保险机构提供的总体服务方案，包括提出“惠邕保”的总体目标、工作计划、参加遴选的保险机构运行机制、难点问题和解决方案4项内容，从方案设计的完整性、可行性进行评分，每项1分，共4分。

2.设置统一的服务热线，提供统一线上咨询、投保、理赔服务得2分。宣传形式丰富，利于项目实际需求、可操作性高得2分。提供失能护理、延续护理等增值服务，可操作性高得2分。

（二）保险方案（30分）

1.承办机构对保险方案进行响应：提供的保险方案，包括保障范围、被保险人范围、保险期间、参保缴费和保险待遇中确定条款等5方面内容。方案中每响应一项面内容的得3分，满分15分。偏离意涵该项不得分。

2.保险待遇部分，在参与遴选的方案中横向比对赋分。年度最高支付限额设计合理，与筹资水平相协调，体现保障适度得1-3分；自费费用保障方案中，符合本地区实际，有详实可考的数据支撑得1-3分。对特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象和认定有效期内的低收入对象的保障方案中，能体现有效衔接医保扶贫政策、可操作性高，对推动特殊困难人员参加基本医疗保险工作更有利的得1-3分。提出3年内的保险待遇调整机制，提出被认为对续保有利的承诺和措施的得1-3分。保险待遇方案编制内容完整、考虑周全，被认为对参保人员有利实施的承诺和措施的得1-3分。满分15分。

（三）技术评估（60分）

1.参加遴选的保险机构成立**市“惠邕保”专业管理团队（或机构），提出服务工作制度（承保管理、理赔管理、咨询投诉管理、舆情监控、保密管理、信息系统建设、服务队伍建设等），满分20分。其中：成立专门的管理团队或机构，配置科学合理，人员专业性强，人力储备充足，工作制度编制内容完整、考虑周全，得16-20分；成立业务管理团队或机构，配置合理，人力储备充足，工作制度编制内容较为完整、有针对性，得12-15分；成立运营团队或机构，有工作制度但内容不够完整、考虑不够充分，得1-11分。未提供相关工作制度情况说明材料的不得分。

2.参加遴选的保险机构提出经办成效保障方案，包括但不限于：承保覆盖面(保底承保率及保障达成相关承保率的措施)，赔付覆盖面（预期赔付率及赔付率低于预期水平的调节机制，如赔付率低于预期水平的应采取保费返还或提高下一年度保障水平等调节机制），运行监控（定期对项目运行情况****点击查看政府部门报告）。根据保险方案优劣评分，满分20分。其中：方案编制内容完整、考虑周全，被评为认为对参保人员有利实施的承诺和措施的得16-20分；方案编制内容较为完整、有针对性得12-15分；方案编制内容不够完整、考虑不够完善得1-11分。未提供相关工作制度情况说明材料的不得分。

3.参加遴选的保险机构提出财务核算方案，包括保费收取和管理方案、共保比例及份额方案、附加成本核算及分摊方案（宣传费用、线上第三方平台费用、线下营销队伍推广费用）、理赔核算方案（是否进行理赔分摊保证参加遴选的保险机构内风险平衡）、清算方案（3年协议期结束后结余费用清算）等内容，根据保险方案优劣评分，满分10分。其中：方案编制内容完整、考虑周全，被评为认为对参保人员有利实施的承诺和措施的得9-10分；方案编制内容较为完整、有针对性得7-8分；方案编制内容基本完整、考虑基本完善得6分及以下。

4.承办经验，满分10分。参加遴选的****点击查看公司、省级公司、分公司及分支机构）近3年（2022年-2024年）在**范围内承办商业补充医疗保险项目经验，每个项目保费规模需≥3000万（项目自然年度内承保保费，不能跨年）得1分，最高得10分。此项的佐证材料在承诺事项审查环节审查。

四、资格审查

资格审查采取一票否决制。自愿参与遴选的商业保险机构应当自觉接受资格审查，资格审查项目任意一项不通过的，取消该商业保险机构的承办资格；审查结论不影响对保险方案的选择。

（一）参加遴选的商业保险机构在报名阶段提供《参与**市2025年-2027年“惠邕保”商业补充医疗保险产品承保方案遴选活动报名表》、营业执照副本、经营保险业务许可证复印件作为资格审查材料。

****点击查看公司书面授权在方案评审环节审查。

（三）未被市场监督管理行政部门在**企业信用信息公示系统中列入严重违法失信企业名单，未被列入“信用中国”网站（www.****点击查看.cn）失信被执行人名单，****点击查看政府****点击查看政府采购活动期间，不需要提供证明材料，****点击查看小组于遴选当天现场查询即可。

****点击查看公司具有完善的普惠型商业健**险产品研发、销售及服务等市场运作经验在承诺事项审查环节审查。

五、承诺事项审查

承诺事项审查采取一票否决制。自愿参与遴选的商业保险机构应当自觉接受承诺事项审查，承诺事项审查项目任意一项不通过的，取消参加遴选的保险机构承办资格；审查结论不影响方案遴选进程。

****点击查看公司书面授权，明确授权参与**市“**保”项目承保方案遴选活动。

（二）承诺书。承诺事项包括在上述方案中需要体现参加遴选的保险机构本身具备的能力之外，包括但不限于产品的合法合规性、提供资料的真实有效性、承诺派驻专人对项目运行情况进行分析****点击查看小组对任何承诺事项进行核实的要求等内容。必须与共保体提交的遴选方案保持一致。

（三）承办经验。必须与参加遴选的保险机构提交的遴选方案保持一致。

六、其他

（一）为确保遴选工作的顺利推进，遴选工作中遇到上述条款未进一步明确的，****点击查看小组研判形成处理意见，报**市发展普惠型****点击查看领导小组审定后实施。

（二****点击查看医保局负责解释。

下载：附件1 参与**市“惠邕保”商业补充医疗保险产品承保方案遴选活动报名表

附件2 **市“惠邕保”方案设计指引框架

附件3 **市“惠邕保”承保方案遴选规则